Сейчас я буду показывать то, что обычно врачи никогда не показывают пациентам. Точнее, показывается это всё в виде красивого рендера, из которого никак не следует, что прямо в вашей роговице будет пару минут торчать железка. К счастью, вы этого не почувствуете из-за обезболивающей премедикации, не узнаете и не запомните, потому что железка будет не в фокусе.

Поехали. Итак, смотрите видео, а я покажу стопкадры с комментариями. Это реальная операция на пациенте в немецкой клинике, запись сделана на устройство вроде «чёрного ящика» аппарата VisuMAX. В данном случае пациент дал согласие на использование записи для учебных целей, обычно доступ к таким записям строжайше ограничен.

Сначала коротко повторим прошлый пост про то, почему вообще надо вырезать вот такую линзу внутри глаза, а потом её доставать:

Если очень коротко, операции прошлых поколений формировали вот такую неприятную «крышку», которая при заживлении держалась на одном лоскуте. Снимается «крышка»-флэп, выпаривается линза, «крышка» кладётся обратно.

Инвазивность высокая, «крышка» не приживается полностью никогда (при травмах и физических нагрузках иногда отрывается с крайне неприятными последствиями), для разрезов используется очень много тепла, проходящего внутрь тканей глаза, сильно повреждается боуменова мембрана как резом, так и тепловыми фронтами.

Идея следующего поколения — вырезать линзу прямо внутри роговицы, а потом доставать её через тоненький разрез без вот этой «крышки». Эффект возможен, поскольку лазеры позволяют фокусироваться внутри ткани, а не на её поверхности. То есть можно выполнять разрез вот по такой схеме:

Теперь смотрим рендер операции:

Сначала нижняя поверхность линзы внутри роговицы, потом верхняя, потом небольшой разрез сбоку — и вынимаем линзу пинцетом.

Это то, что покажет вам любая клиника, чтобы вы не пугались. Реальная операция выглядит вот так (теперь телеметрия):

Сначала пациента просят смотреть на мигающую зелёную лампу. Лампа не просто горит, а именно мигает затем, чтобы человек ловил её в фокус достаточно часто. Глаз делает невероятное количество микродвижений-саккад в секунду, но именно такой темп позволяет хирургу чуть позже произвести правильный захват глаза.

Вот здесь видно тампон в расфокусе (на видео он движется с левой стороны глаза) — это хирург ещё раз протирает поверхность, чтобы застраховаться от микросгустков жира, плавающих по ней. Вторая цель этого касания — проверить, как прошла премедикация. Пациент должен ответить, почувствовал ли он что-то. Почувствовать он ничего не должен, нервы уже отключены тетракаином.

Вот захват приближается к глазу, это хорошо заметно по появлению ближе к зоне резкости радужки:

Выполняется центровка и фиксация пневмозахвата. Сам момент захвата можно увидеть по лёгкому вращению глаза, и этот эффект очень важно контролировать при коррекции астигматизма, ведь поворот на 30 градусов сводит на нет всю операцию для случая астигматизма. Поэтому хирург корректирует центровку.

После успешного захвата мы переключаем диапазон наблюдения из видимого в инфракрасный, чтобы контролировать процесс и не слепить пациента:

Медленно расширяющееся кольцо от краёв глаза к центру — это миллионы микроимпульсов фемтолазера, которые формируют рез по верхней поверхности линзы-лентикулы внутри роговицы. Поверхность роговицы не прорезается. Напомню, главный эффект — испарение нескольких клеток внутри слоя роговицы, а затем освобождение относительно большого количества газа, мягко раздвигающего ткани.

Нижняя поверхность линзы закончена:

Второй круг, который расширяется от центра глаза к краям — это верхняя поверхность линзы, которая также режется внутри слоя роговицы, без прямого «пробивания» поверхности:

Примерно на 01:02 происходит формирование разреза через поверхность роговицы к вырезанной линзе-лентикуле, но на видео это крайне сложно разглядеть. Через этот разрез линза будет доставаться.

Теперь переключение вида (и конец видео с лазера) — пациент из-под управления ЧПУ отдаётся под руки хирурга (фактически он перемещается под аппаратом из-под лазера ближе к рукам врача). Первый шаг — смочить глаз:

Переключение объектива микроскопа, фиксация глаза, чтобы он не дёргался, пинцетом. Это защип, но пациент его не чувствует (из-за обезболивания) и даже не видит пинцет толком (точнее, видит руку хирурга над своей головой):

Разрез для извлечения лентикулы аккуратно разделяется инструментом — шпателем:

Вот это очень интересное место, первым маленьким шпателем выполняется разделение сначала верхнего края линзы и окружающих тканей, а потом нижнего края линзы (на кадре ниже):

Шпатель движется малозаметными рывками — это сопротивление микроспаек, возникающих из-за дискретной структуры разреза, кое-где отдельные волокна не «разлеплены», и их нужно раздвигать. Просто так дёрнуть лентикулу за край нельзя, она может зацепиться, поэтому всегда делается полный проход шпателем по поверхности, чтобы в полость между верхним краем линзы и роговицей и нижним краем линзы и роговицей вошёл воздух. Самая страшная часть выглядит так:

Рука хирурга при этом лежит локтем на специальном упоре, а запястьем упирается на лоб пациента. Шпатель сконструирован так, что даже если хирурга толкнуть (несильно) или пациента отвлечь громким хлопком, то глаз не будет повреждён. Однако все подобные факторы должны строго исключаться.

Итак, линза разделена и готова для извлечения изнутри роговицы. Хирург берёт пинцет и цепляет лентикулу:

Всё. Можно на этом и закончить, но нужно ещё промыть глаз. Вот тут видно, как работает подача жидкости:

Следующая стадия — подача физраствора прямо внутрь образовавшейся полости внутри роговицы:

Как видно дальше, он позже вытечет через тот же разрез, через который была удалена лентикула. Ранее делался второй разрез напротив первого (на другом полюсе глаза), чтобы удалять эту жидкость, но выяснилось, что необходимости в этом нет. Тем более, чем меньше разрез, тем лучше.

Разглаживание во избежание микроскладок:

Затем — снятие фиксирующих плёнок и финал. Можно моргнуть пару раз. Пациент отдыхает несколько секунд, а затем медленно встаёт и идёт в коридор. В каждой клинике в конце коридора висят часы для контроля. Дальше — диалог, чтобы успокоить волнующегося пациента:

— Который час вон там?

— Шесть минут двенадцатого.

— А вы раньше с такого расстояния часы бы различили?

— Ой. Точно.

— Ну вот, всё в порядке.

Пациент успокаивается и отправляется отдыхать. Через 2–3 часа глаз уже ничего не чувствует. Нельзя читать, писать, использовать телефон или планшет-ноутбук день-другой, чтобы способствовать быстрому заживанию (ведь чтение — это «джоггинг» для глаз, потом нельзя в жёсткую сауну или бассейн две недели (пока полностью не заживёт разрез для удаления лентикулы, чтобы не попала инфекция). И всё.

Надеюсь, вы ещё не убежали в ужасе, когда увидели шпатель. Несмотря на пугающее, отмечу, что это одна из самых простых операций. Собирание глаза по кусочкам после ДТП с выниманием осколков стекла и другими побочными прелестями на несколько часов либо точнейшая мануальная работа микроскальпелем куда сложнее и напряжённее.

На вопросы, как именно работает пневмозахват, как удаётся точно вырезать линзу нужной формы и диаметра, что происходит с тканями роговицы на границе реза, и почему вообще такие сложности с вырезанием линзы внутри глаза (и почему это безопаснее всего). Плюс то, как готовится операционная, как хирург успокаивает пациента, как выполняется премедикация, какая есть защита от непредвиденных ситуаций (перебоев питания, проезжающего мимо грузовика) и так далее я отвечу следующим большим постом. И про обещанное сравнение линз и операций тоже позже. Всё это — отдельные темы для обсуждения, и про них чуть позже, увы, много писать не выходит. В первом посте в обсуждении многие темы поверхностно затронуты.