Высокотехнологичное оборудование, применяемое в онкологии, быстрорастущая потребность в квалифицированных инженерах и медицинских физиках, участвующих в процессе лечения, и многие другие факторы делают современное медучреждение или клинику чем-то похожими на специализированную фабрику или завод, эффективно уничтожающие раковые заболевания. Почему же в России растет онкозаболеваемость? Что нужно для выполнения Национальной онкологической программы (НОП) в рамках национального проекта «Здоровье»? На эти и другие вопросы ответили специалисты в рамках пресс-тура, организованного в Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им. П.А.Герцена.

Радиотерапия – один из основных методов борьбы с целым рядом онкологических заболеваний. Она наносит переродившимся раковым клеткам повреждения, ведущие либо к их немедленной гибели, либо к последующему уничтожению иммунной системой.

«В советское время выпускались радиотерапевтические установки типа "Рокус», «Агат» и др. Есть примеры, когда эти устройства эксплуатируется до сих пор. В 80-е годы в СССР начались попытки создания современной ускорительной и др. техники, эти проекты включались в планы НИИ и т.д., однако ничего существенного в итоге не произошло«, – сообщил председатель совета директоров "МСМ – Медимпэкс», заведующий кафедры истории медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д. м.н., др. ист.н., профессор Дмитрий Балалыкин.

Дальнейшие события в отечественной онкологии можно назвать драмой (хотя слово трагедия подходит лучше): в 90-е годы отечественная промышленность разваливается, и закупки зарубежной техники становятся мизерными, такая ситуация продолжалась более 10 лет…

Статистика говорит сама за себя

В 2009 г., когда стартовала НОП «Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи онкологическим больным» (до 2015 года), смертность от онкологических заболеваний в РФ занимала второе месте, а на учете в онкологических учреждениях состояло 1,8% населения; прирост же заболеваемости раком за истекшее десятилетие – превысил 14%.

«C 60-х годов отечественные онкологи начали оценивать тенденцию заболеваемости, она постепенно растет, причем попытаться как-то увязать это с увеличением продолжительности жизни проблематично», – сообщил руководитель отделения высоких технологий лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена, президент российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО), д.м.н., проф. Андрей Черниченко.

Рис. 1. Андрей Черниченко: Онкозаболеваемость в России постепенно растет, начиная с 60-х годов.

Российские цифры выглядят особенно удручающе на фоне статистики в развитых странах: например, с 2001 по 2005 заболеваемость раком у мужчин в США ежегодно снижалась на 1,8% (по данным American Cancer Society).

Заметим, что 2/3 онкологических больных в США проходят сеансы радиотерапии.

Гамма-нож

Сфокусированное определенным образом невидимое излучение во время сеанса лучевой терапии или радиохирургии проникает вглубь тела пациента. В качестве некой аналогии можно привести оптические приборы, которые фокусируют дневной свет, однако в случае с радиоволнами точка фокуса находится не на поверхности, а в глубине тела пациента – на опухоли.

Разрушение клеток под воздействием лучевого лечения в значительной мере зависит от интенсивности воздействующего на них излучения. Одним из современных специализированных радиохирургических устройств, формирующих область такого высокоинтенсивного излучения небольшого размера, является Leksell Gamma Knife (гамма-нож). Он используется для лечения ряда опухолевых заболеваний головного мозга. Например, невриному слухового нерва невозможно удалить обычным хирургическим путем, однако

«потерянный пациентом слух может восстанавливаться уже во время сеанса радиохирургии в аппарате гамма-нож, – отмечает Дмитрий Балалыкин. – Гамма-нож содержит около двухсот кобальтовых источников, излучение от которых (в точке фокуса) настолько интенсивно, что опухолевая ткань убивается полностью". Данные кобальтовые источники вращаются вокруг невидимой точки фокуса в теле пациента, что позволяет снизить интенсивность излучения, проходящего через здоровые ткани, до безопасного уровня. Для того чтобы «удалить» опухоль одним нажатием кнопки, не повреждая при этом окружающие ткани, нужна сложная технологическая подготовка, включающая тесную совместную работу медицинских физиков и радиологов.

Линейный ускоритель

"Несколько пучков направляются с разных сторон на одну и ту же мишень. С каждого пучка к мишени подводится порядка 10 сГр. В точке же пересечения пучков идет массовое повреждение раковых клеток. Прецизионный аппарат крутится вокруг этой, выбранной врачом точки в теле пациента, при этом больной не может двигаться. Применяются специальные приспособления и APS-системы, позволяющие зафиксировать положение головы больного (например, для лечения опухолей мозга) или нивелировать эффект от дыхания (для лечения рака легких) и т.д.

«Весь процесс предлучевой подготовки длительный и проходит в несколько этапов, – рассказывает руководитель физико-технического отдела отделения лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена Руслан Шафиулин. – Cначала средний медицинский персонал сканирует пораженную опухолью часть тела больного в 3D формате и отправляет данные на компьютерную систему планирования, далее врачи и физики работают совместно, они обрисовывают мишень, составляют дозное распределение в соответствии с планом лечения, кроме того перед каждым сеансом они рассчитывают и измеряют дозы облучения для каждого положения платформы, на которой лежит пациент».

В процедуру с применением ускорителя или гамма-ножа входит снятие реперных точек на томографе, проверка на фантоме перед началом сеанса, а так же использование в ряде случаев специальной стереотаксической системы для повышения точности координат мишени и мн.др. Ко всему же процессу, в принципе, вполне применимы понятия workflow или «технологическая цепочка».

Рис. 2. Руслан Шафиулин: Врачи и медицинские физики работают с линейным ускорителем только совместно.

Линейный ускоритель отличается от описанного ранее гамма-ножа типом используемого излучения: он разгоняет и направляет поток электронов, сталкивающихся на конце своего пути с промежуточной (технологической) мишенью, в результате чего генерируется рентгеновское излучение. Помимо точной фокусировки в точке опухоли, прецизионного механического вращения рентгеновского излучателя и др. мер, для защиты здоровых тканей применяют регулируемый мультилепестковый коллиматор (лепестки задерживают часть излучения), системы контроля за качеством и количеством излучения во время сеанса и др. Другое характерное отличие от гамма-ножа – более широкая сфера применения ускорителя, то есть его универсальность. Например, Elekta Axesse позволяет проводить как сеансы, лучевой терапии так и радиохирургии, причем различных органов и систем.

Чтобы не вдаваться в технические подробности, разницу между современным прецизионным медицинским ускорителем (со всей необходимой инфраструктурой) и примитивным рентгеновским устройством из прошлого века можно описать как разницу между телегой с лошадью и космической ракетой (хотя, в принципе, и то и другое можно формально отнести к «средствам передвижения»). Она заключается не в конкретных параметрах и общих принципах работы, а в технической реализации устройства, степени соответствия требованиям медиков, технологичности и точности.

«Существует мнение, что разница между хорошей и плохой лучевой терапией составляет 2 мм», – считает Дмитрий Балалыкин.

В России должно быть больше техники

Поставляемые в РФ Gamma Knife и Elekta Axesse – это примеры современной онкологической техники среди длинного перечня устройств с разными принципами действия и назначением, разработанных различными производителями (Siemens, Varian, Elekta и др.) и используемых, преимущественно, в развитых странах. Помимо прочего, есть также и некий опыт применения для лечения опухолей ускорителей, используемых в физических экспериментах и др.

К 2015 году для реализации НОП современной техникой планируется оснастить все государственные онкологические учреждения. Приказ № 944н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. позволяет рассчитать нормативы: в частности, из расчета на 300 тыс. населения должен приходится один аппарат для дистанционной лучевой терапии: линейный ускоритель или кобальтовый источник ионизирующего излучения и т.д.

Необходимо заметить, что эти нормативы во много раз меньше, чем в некоторых западных странах, таких, например, как Нидерланды. Тем не менее, «закупка современной техники позволит быстро изменить ситуацию с точки зрения пациентов, решить вопрос доступности современной медицинской помощи», – справедливо полагает Дмитрий Балалыкин.

Другая сторона проблемы – качество.

«В рамках НОП мы подготовили стандарты для всех онкологических заболеваний – часть из них утверждена, часть – находится на согласовании» – сообщил Андрей Черниченко. «Стандарты привязаны к реальным текущим возможностям отечественных лечебных учреждений, дифференцированы, в частности, в зависимости от вида оказываемой ими медицинской помощи – высокотехнологичной (ВМП) или специализированной (СМП). Сегодня – это необходимая мера. К примеру, в ряде случаев рак носоглотки в развитых странах лечат исключительно методом IMRT (радиационная терапия модулированной интенсивности). Это подход, однако если ему следовать и запретить использовать устаревшее оборудование 60-ых и 70-ых годов, то придется закрыть примерно половину онкологических отделений и в стране останется около 5-ти медучреждений, которые смогут реализовать) такой стандарт. Действуя же последовательно, можно в итоге добиться того, что вся медицинская помощь у нас станет высокотехнологичной, и можно будет ликвидировать само понятие ВМП».

Рис. 3. Дмитрий Балалыкин: Из опыта западных стран можно уже сегодня позаимствовать практику создания частных центров лучевой терапии.

«Из опыта западных стран можно уже сегодня позаимствовать практику создания частных центров лучевой терапии. Еще 5 лет назад это казалось немыслимо. Сегодня уже есть 2–3 таких центра, причем очень хорошо оснащенных. В одном из них (в Москве) операция с использованием гамма-ножа обойдется в 250 тыс. руб. Комитет по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга проводит тендеры на оказание услуг по направлению лучевая терапия. В этой форме размещаются заказы в петербургской частной клинике. В форме, помимо прочего, есть гамма-нож и другая современная аппаратура, например, кибер-нож», – рассказывает Дмитрий Балалыкин.

5 сеансов из 10-ти возможных

Высокотехнологичное оборудование отличается тем, что ежедневное число пациентов, которые могут пройти на нем сеанс лечения, относительно невысокое, при этом общее количество современных устройств в РФ явно недостаточно.

Например, в России сегодня имеется только один «государственный» кибер-нож и работает всего 6 комплексов Elekta Axesse. Один из которых установлен в МНИОИ им. П.А. Герцена, на нем проводится в среднем 5–6 сеансов в день по направлениям («квотам») Минздрава, хотя его пропускная способность – 10–15 онкологических больных. Тому есть ряд причин, одна из которых… нехватка пациентов.

Рис. 4. В России есть 6 аппаратов Elekta Axesse, во всем мире их около 30.

Одно из применений Elekta Axesse – радиохирургическое. «Она показана 10% больных, нуждающихся в онкологической помощи. Чтобы подвести однократно высокую дозу и моментально излечить больного, мишень должна быть в районе 2–3 см. В ряде случаев помочь больному с помощью Elekta Axesse бывает невозможно», – описал плюсы и минусы Elekta Axesse Андрей Черниченко. Согласно статистике, до начала НОП больше половины больных поступали в учреждения с диагнозом: рак 3-й или 4-ой стадии. Это означает, что шансы на излечение у таких больных не выше 30%. Улучшение оснащенности аппаратурой онкологических учреждений в РФ позволит сократить время до лечения, а ранняя диагностика позволит эффективно задействовать и полностью загрузить выскотехнологичное оборудование.

«Прежде чем территория вступит в программу НОП, она должна наладить диспансеризацию и маршрутизацию пациента, которая начинается с уровня районных больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, участковых терапевтов, стоматологов и т.д. Это организационная часть НОП, и она, в ряде случаев, не требует капитальных вложений. Кроме того, поставлена задача повысить степень онкологической настороженности всех медицинских работников для диагностики опухолевых заболеваний на ранних стадиях, когда до 90–95% больных еще могут быть излечены», – сообщил Андрей Черниченко.

Специалисты нового поколения

«В нашей компании сегодня работает 20 медицинских физиков, а это больше, чем во всех федеральных НИИ вместе взятых. Мы участвуем в подготовке таких специалистов совместно с профильной кафедрой физфака МГУ им.М.В.Ломоносова, 4 выпускника этой кафедры работают сегодня в МНИОИ им. П.А.Герцена» – сообщил Дмитрий Балалыкин.

РАТОР выделяет гранты для поддержки исследований и написания кандидатских диссертаций. В апреле этого года (примерно через 100 лет после открытия лучей рентгена) в России выделена новая специальность) – радиотерапия.

«31 мая у нас была создана первая в России кафедра онкологии и радиотерапии. Готовится открытие соответствующих направлений в регионах, имеющих соответствующую техническую и научно-практическую базу для обучения; помимо федеральных центров, в рамках НОП оснащены окружные онкодиспансеры в Челябинске, Хабаровске и других городах», – сообщил Андрей Черниченко.

Решением накопившихся в отечественной онкологии проблем (является) не только закупка оборудования, но и организация его полноценной сервисной поддержки на территории РФ (а для этого нужны специализированные инженерные компании), установка, настройка и тестирование перед каждым сеансом, соблюдение регламентов технической поддержки и многое другое. Только наличие квалифицированных кадров позволит оказать высокотехнологичную медицинскую помощь в массовом порядке, повысить пропускную способность имеющегося оборудования и важно для производства современной медицинской техники на территории РФ. «Уровень жизни (крайне дефицитного) российского медицинского физика сопоставим с тем уровнем, который он получит, если уедет работать, допустим, в США или Германию. Если разницы нет, то зачем туда ехать?» – спрашивает Дмитрий Балалыкин.

«В России насчитывается порядка 1200–1300 радиотерапевтов, 65% из них – пенсионеры. Если мы хотим выполнить к 2015 г. НОП, их число надо, как минимум, удвоить», – осветил другую часть кадровой проблемы Андрей Черниченко.

Рис. 5. Дмитрий Балалыкин: "Уровень жизни российского медицинского физика сопоставим с тем, который он получит в США или Германии.

Подготовка кадров, налаживание массового своевременного онкологического скрининга, возрождение отечественной медицинской промышленности, закупка оборудования для диагностики и лечения (а также всей требующейся для его работы инфраструктуры) в необходимых для оснащения всех регионов к 2015 г. количествах, выделение в этих целях помещений и создание новых центров, выполнение других условий НОП, а также удаление коррупционной «опухоли» из экономики позволит сократить отставание России от западных стран в ближайшие годы, сделать первый шаг на пути, по которому уже давно идут многие страны.

Конкретные же результаты НОП можно будет попытаться оценить, например, посмотрев через несколько лет на аналогичный с приведенным ранее график с российской статистикой онкологических заболеваний.