Каковы границы власти врача над телом пациента и как больной добивается равноправия? Приводит ли вторжение телемедицины и big data к дегуманизации и превращению больного в набор цифр? Почему фармацевтическая индустрия меняет человека еще до его рождения? Как вести себя врачам под давлением неолиберальных реформ здравоохранения? Эти вопросы поднимались на дискуссии в Институте философии РАН

Дискуссия «Врачебная власть и медицина без человека: после Фуко» прошла в рамках регулярного семинара сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики ИФ РАН. Напрашивается вопрос: какое отношение к медицине имеют философы? Можно ответить так: призвание философа предполагает, среди прочего, взгляд на происходящее вне узкой оптики представителей конкретных профессий или институций. Сами же медики, практики и ученые ставить вопрос о собственной власти и об иерархических отношениях в четырехугольнике «врач — пациент — государство — бизнес» обычно не склонны.

«Медик уже не навязывает нормы, а создает желания пациента»

В медицине есть две истины, начала свой доклад Полина Ханова (МГУ). Точнее, медицинская истина производится сложным сочетанием двух, совершенно отдельных, моделей. Первая — истина врача — возникает и внутри профессионального сообщества, и по заказу государства, которое формулирует требования и запрос на научную истину. С другой стороны — истина пациента: кем он хочет стать в результате взаимодействия с медициной? Это могут быть совершенно разные вещи: избавление от боли, достижение определенного уровня жизни или производительности, счастье, наконец.

Медицина XIX-ХХ века, безусловно, развивалась не только для спасения людей, но и в интересах государства. Тела населения принадлежат национальному государству, а оно максимально увеличивает их производительность. Власти заботятся о человеке посредством медицины, но заботятся о нем как о микрофабрике. Человек-предприятие производит товар (рабочую силу), затрачивает на это ресурсы собственного тела, и государство старается восполнить эти потери.

Однако эта политическая экономия жизни как ресурса, которую Мишель Фуко называет биополитикой, с ее поликлиниками, ОМС, вакцинацией, гигиеническими стандартами сейчас понемногу меняется. Мы, подчеркивает Ханова, существуем в присутствии огромной индустрии, которая производит химические препараты, биологические технологии, медицинские методы, которые не только восстанавливают функциональность тела до воображаемой нормы, но и выстраивают его новый образ.

Дирижером нашей телесности все чаще становится фармакологическая индустрия. Она не «чинит» тела, ее цель — дизайн тел и идентичностей для формирования своего рынка сбыта. Медик не ищет и навязывает нормы, а создает желания пациента, воображаемый идеал собственного тела. Полина Ханова. Аспирант МГУ

И процесс этот начинается еще до рождения индивида — с маркетинга гормонов, противозачаточных пилюль, сопровождения беременности. А потом — питательные смеси для младенцев, препараты для коррекции способности к обучению, успокоительные, антидепрессанты, медикализация концепта пола-гендера… Чтобы эта мысль не казалось абстрактной, Ханова приводит три примера. В США школьникам, у которых проблемы с успеваемостью, ставят особый диагноз — расстройство концентрации внимания. Потом им дают тесты, и, если их не пройти, вас не определят в психиатрический институт, как раньше, а выпишут специальные корректирующие препараты. И с дисциплинарными санкциями ребенок (или его родители) столкнется только при отказе от этой терапии. То есть отклонением («слаборазвитым», потенциальным преступником) стал уже не уровень интеллекта, а нежелание принимать препараты, его повышающие. А теперь самое забавное: тесты корректируются каждый год, со временем планка повышается, повышается частота диагностируемых расстройств внимания — растет количество выписываемых препаратов.

Второй пример: избыточное оволосение у женщин. Оно диагностируется как заболевание, которое может быть скорректировано гормональными препаратами. Но болезнь ли это? Идеал женского тела, на котором практически нет волос (кроме головы), порождается и поддерживается индустрией кино, глянцевых журналов, порнографии и так далее. А несоответствие этому идеалу превращается в диагноз, который корректируется фармацевтическими препаратами.

Да и сам концепт гендера (социального пола, отличного от пола биологического) возник не у феминисток, не в социальной теории, а в фармацевтической индустрии. Там сформулировали идею гендера, на котором основан диагноз гендерной дисфории (когда человек не принимает свой пол и решает изменить его, гормонально и хирургически). Этот диагноз дает основания для предоставления пациенту гормональной терапии, производителем средств для которой является та самая индустрия, которая предоставляет условия для постановки такого диагноза — замкнутый цикл! Полина Ханова. Аспирант МГУ

Третий пример: в Британии на полном серьезе продвигается проект борьбы с бедностью с помощью антидепрессантов. Это не у вас депрессия, потому что вы бедный, у вас нет работы, образования и будущего, а вы бедный, потому что у вас депрессия. Поддерживается эта идея на государственном уровне: человек приходит в службу занятности, где ему выписывают рецепт на антидепрессанты. Резонно задать вопрос: что тут диагностируется? Болезнь, точнее, отклонение от нормы здоровья порождается государством и фарминдустрией (и другими индустриями) не меньше, а то и больше, чем собственно врачебным сообществом, резюмирует Ханова.

«Государство платит дважды»

С позиции практика, человека, непосредственно вовлеченного в работу российской системы здравоохранения, выступила Лариса Меньшикова (Северный государственный медицинский университет, Архангельск). Она обозначила классический для постсоветских стран демонтаж «социалистической» медицины: монетизация льгот, переход на одноканальное финансирование, реорганизация больниц, закрытие маломощных учреждений и сокращение персонала.

Также Меньшикова отметила конфликты частного и общественного интереса, которые государство пытается объединить в системе здравоохранения. Частные медфирмы, работающие в рамках ОМС, занимаются в основном диагностикой (УЗИ, МРТ), причем с результатами этих исследований пациент идет в государственную клинику. То есть государство платит дважды: и частнику в рамках системы ОМС, и врачу на приеме (в тарифе также средства на диагностику включены). Или частные скорые: главные затраты в Архангельске — на бензин, чтобы доехать в отдаленные участки города. И частные скорые отказываются выезжать за пределы центра.

Еще одним источником перемен (и конфликтов) исследовательница назвала различные модели отношений врача и пациента. В советской системе здравоохранения врач играет роль опекуна, отца, наставника: он вещает и полностью несет ответственность за результат, пациент беспрекословно слушается. Но для молодых врачей сейчас более приемлема контрактная модель: мы договариваемся и оказываем услуги. Среди пациентов такое отношение вызывает протест: пожилой человек приходит к доктору, тот выписывает лекарства, а потом на него пишут жалобу. Пациент возмущается, что с ним никто не поговорил, не пожалел, и поэтому лечение нужного эффекта не возымело.

«Все решения о здоровье пациента, о выборе стратегии лечения принимаются совместно врачом и больным»

Александр Писарев (ИФ РАН) начал свой доклад, наметив современный этап развития медицины, который можно выразить простой формулой: истина жизни — это смерть. Выяснение природы болезни подчиняется тому, что происходит в лаборатории или анатомическом театре. И такой переход к медицине как науке завершился только в межвоенное время. Профессор Преображенский из книги Булгакова — это совсем не тот врач, с которым мы можем сейчас столкнуться в клинике. Он совершенно иначе выстраивает отношения с пациентом и, что еще важнее, с лабораторией.

Одновременно с нарастающим смыканием медицины с наукой в последние 20–30 лет реализуется другой переход — от биополитической к неолиберальной власти. Управление теперь осуществляется не через навязывание чего-либо, а через предоставление свободы или, точнее, выбора между ограниченным набором альтернатив. Как это работает в сфере здравоохранения? В отличие от СССР, например, власть уже не воспитывает, запрещает и управляет телами, добиваясь их чистоты и здоровья, а делегирует ответственность за здоровье самим индивидам. Отсюда переосмысление роли пациента: он уже не пассивный реципиент лечения, а рациональный субъект, взвешивающий свои риски и затраты.

На уровне конкретики эта трансформация породила движение empowerment — «уполномочивания» — пациента. И это движение представляет собой не просто набор инициатив каких-то активистов. В Великобритании в 2010 году парламент принял White Paper о либерализации национального здравоохранения. Речь шла о внедрении двух принципов. Во-первых, no decision about me without me — все решения о здоровье пациента, о выборе стратегии лечения принимаются совместно врачом и больным. Второй пункт касается обратной связи. Основным критерием формирования бюджета лечебных учреждений становятся не какие-то объективные показатели, а удовлетворенность пациентов, оцениваемая по обширным анкетам.

Кроме того, прописывалось множество конкретных мер. Например, врачей и чиновников обязывали активно помогать пациентам набирать знания, достаточные, чтобы вступать в переговоры с врачом, не глядя на него снизу вверх, и, что еще более важно, чтобы всегда представлять себе альтернативы предлагаемому курсу лечения. Наконец, это программы по работе с группами, с communities. В России, кстати, множество интернет-форумов по конкретным болезням, там пациенты обмениваются опытом, знаниями о текущих исследованиях, о том, какие врачи компетентны, а к каким лучше не идти. И в Британии с этими сообществами больных предлагается работать как с равными врачам субъектами. Для чего это нужно? Например, чтобы дестигматизировать некоторые болезни и избавить от маргинализации или общественного порицания их носителей.

Но тут возникает интересный момент: смерть как истина жизни, практика ученых, исследующих «вырванные» из тела ткани как истину тела, — основа научной медицины. Сейчас же врач в рамках клиники работает не совсем с телом, он занят не только «починкой машины», исправлением плохо работающего организма. Врач вынужден вступать в переговоры с пациентом, с представителями пациента, со страховыми организациями, и на этом пересечении различных интересов находить компромисс.

Цель того, что происходит в клинике, не обязательно исправление организма. Это может быть улучшение качества жизни (что может вступать в противоречие с медицинскими показаниями), и поддержание определенного образа жизни, и работа с экзистенциальными мотивами пациента. Врач работает не просто с телом, а с сетью различных объектов, куда входит и пациент как тело, и пациент как личность, и пациент как социальный субъект. И само тело — это уже не биологическое тело, а тело как пространство разногласий. Александр Писарев. Младший научный сотрудник Института философии РАН

«Это не пациент получает больше власти в отношениях с врачом, это на него перекладывают издержки механизмов контроля»

Доклад Писарева вызвал насыщенное обсуждение. Модератор дискуссии Александр Бикбов обратил внимание на то, что идеалы и даже законы, требующие активного участия пациента в принятии решений, — это одно, а реальная клиническая практика — совсем другое. Даже если не подозревать, что новые принципы empowerment являются ширмой для сокращения госрасходов на здравоохранение, потенциал для профанации и обессмысливания этих принципов огромен. Даже в российской медицине все как бы дают информированное согласие о лечении: врач просит расписаться в некоей форме, но нередко не дает прочитать ее. То есть пациент часто дает информированное согласие, не будучи информированным.

Но Павел Тищенко (ИФ РАН) высказал еще более радикальное мнение, что идеал равного разговора врача с пациентом размывается, еще не начав реализовываться. Он обратил внимание на феномен direct-to-consumer medicine («медицины для потребителя напрямую»), где участие врача даже не предполагается. Можно вспомнить случай американской компании 23 and me, которая собиралась продавать через Интернет генетические тесты, позволяя людям проверить свой геном, минуя врачей. И возник скандал: ассоциации врачей через суды прижали компанию, но саму тенденцию уже не остановить.

В завершающих дискуссиях проявились два процесса, которые участники семинара более-менее единодушно признают существенными. Это, во-первых, деперсонализация, обезличивание медицины. «В Архангельске мы проводили анкетирование среди выпускников медицинских вузов. В большинстве своем они хотят работать подальше от пациента. С пациентом работать не хочет никто: вербальный контакт, физический контакт… Все хотят идти в ультразвуковую диагностику, МРТ, КТ, то есть обслуживать машину и выдавать некие заключения, которые высоко ценятся, в том числе и в частном секторе», — отметила Лариса Меньшикова.

Но «вымывание» пациента в пользу безличных данных не в меньшей степени затронет и медицинских работников, обязанности которых может взять на себя искусственный интеллект. Однако ограничение власти врача — это не прекрасный сюжет о росте свободы и ответственности пациента, подчеркнул Бикбов. Неолиберальная модель управления, заинтересованная в сокращении расходов, перекладывает ответственность за собственную жизнь на индивида (с этой позицией тоже согласились все участники дискуссии).

Работа этого механизма хорошо видна на примере налоговой системы. Раньше, в XVI-XX веках, налоговики сами «рыскали» и вызнавали, что и как им с человека содрать. А сейчас в Европе индивид сам запирается на несколько дней с грудой бумаг и вписывает свои доходы и расходы в декларацию. Но стоит этому индивиду ошибиться, и налоговые органы, которые занимаются уже не сбором податей, а контролем информации, напустятся на него — обыски, судебные дела, реквизиции.

И последствия неверного информирования государства индивидом о своих налоговых поступлениях можно рассматривать как неплохую метафору происходящего в медицине.

Пациент не столько получает больше власти в отношениях с врачом, сколько на него переносят издержки механизмов контроля над поведением. Человек принимает ответственные решения о своем здоровье не потому, что хочет больше свободы, а потому, что эта забота о собственном здоровье вменена ему в обязанность. Александр Бикбов. Зам. директора Центра современной философии и социальных наук философского факультета МГУ