В журнале The Lancet вышла статья, посвященная терапии отравленного в августе российского политика Алексея Навального. Удалось ли точно установить яд, что на самом деле спасло оппозиционера и насколько велика доказательная сила самой публикации — в материале Indicator.Ru.

Еще один берлинский пациент

Сотрудники берлинского госпиталя Charite опубликовали в медицинском журнале The Lancet любопытный case report (описание отдельного случая в медицинской практике) под заголовком «Отравление веществом нейропаралитического действия «Новичок»». Журнал этот, с одной стороны, относится к самым старым, уважаемым и высокоцитируемым в мире, с другой (увы, ничто не безупречно) — даже ему случалось оказываться в эпицентре скандала и публиковать непроверенные, а то и подложные данные.

Происходило это чаще всего по двум основным причинам: в ковидной спешке и в погоне за сенсационными результатами, которые и другие авторы, и СМИ будут неистово цитировать, повышая тем самым в конечном итоге импакт-фактор издания. Правда, чтобы сохранить доброе имя, при выявлении нарушений The Lancet эти публикации отзывал. Эта статья стала первой публикацией клинических подробностей отравления нейропаралитическим агентом такого рода, хотя известны уже пять сходных случаев.

Важно отметить, что описание клинических случаев относят к anecdotal evidence, то есть к разовым свидетельствам, которые в иерархии достоверных медицинских сведений считаются доказательствами низшего порядка. В них нет ни статистической мощности, ни выборки, ни контроля. Однако они могут быть полезны — например, при первом описании редких эффектов, которые затем могут быть исследованы подробно.

Хотя имя пострадавшего не указано, все признаки (возраст, подробности, симптомы, даты и эпопея с трансфером из Омска) недвусмысленно указывают на Алексея Навального, а не безымянного «берлинского пациента». Кстати, называть так российского оппозиционера в пренебрежительном ключе не очень-то грамотно. Настоящий берлинский пациент — это с точки зрения науки гораздо более интересная история: получивший от медиков это прозвище Тимоти Рэй Браун стал первым в истории человеком, излечившимся от ВИЧ. Произошло это благодаря трансплантации стволовых клеток. В уходящем году он погиб от лейкемии.

Но вернемся к клиническому случаю. В начале публикация немецкого госпиталя цитирует отчет омских врачей: больной поступил к ним в коме с повышенным слюно- и потоотделением, метаболической энцефалопатией (дистрофическим поражением тканей мозга), остановкой дыхания, нарушенными обменом углеводов и электролизным балансом. Через 31 час после начала симптомов пациента проверил немецкий медик, который отметил редкий пульс (44 удара в минуту), расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Все эти симптомы типичны для ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Еще через 16 часов, когда отравившегося передали на борт для срочного перелета в Германию, его состояние «немного улучшилось»: пульс составил 59 ударов в минуту, а зрачки слегка сузились.

А был ли «Новичок»?

Во время перелета Навальный перешел в состояние глубокой комы, его пульс упал до 33 ударов в минуту, снизилась температура тела, ухудшились рефлексы ствола мозга (отвечающего за жизненно важные функции, например дыхание).

«На основании клинических и лабораторных показателей был поставлен диагноз острого игнорирования холинэстеразы, и пациенту начали давать атропин и обидоксим», — рассказывают авторы публикации. Несмотря на громкий и однозначный заголовок, в тексте статьи название вещества указано только в разделе Discussion: определить конкретно его было бы технически очень сложно, тем более что предполагаемых формул отравляющего агента — около полусотни.

«Идентификация индивидуального фосфорорганического соединения — комплексный и отнимающий массу времени процесс. На самом деле, установить участие агента группы новичок и его продуктов биотрансформации в этом случае удалось только через несколько дней после постановки диагноза отравления ингибиторами холинэстеразы и не повлияло на выбор терапии», — пишут об этом авторы статьи.

Определить его помогли специалисты из лаборатории вооруженных сил Германии, сертифицированной Организацией по запрещению химического оружия. Но повторим — синтезировать вещество этой группы способна хорошо оснащенная химическая лаборатория в любой части света, так что само по себе оно «автографом» российской власти не является.

Единственным лекарством, которое было точно введено пострадавшему до момента вылета из Омска, было седативное средство Пропофол. Оно используется при подключении к аппарату искусственной вентиляции легких.

Однако примечательно, что «токсикологический анализ и скрининг образцов крови и мочи на лекарства в отделении реанимации в Charite идентифицировал несколько препаратов, в том числе атропин, что отнесли к предыдущей терапии, которую пациент получил в Омске, перед медицинским трансфером в Германию», — отмечают немецкие врачи.

Но атропин — антидот отравления ингибиторами холинэстеразы, который закрывает от них рецепторы. Если омские врачи это отравление отрицали (и вообще желали пациенту смерти, в чем их обвиняли родственники Навального, а позже — и он сам), почему же они его ввели, тем самым, по сути, спасая жизнь? А если антидот первыми ввели не они, то кто это сделал? Вопрос любопытный.

Обидоксим (другой вариант лекарства-антидота, который при отравлении фосфорорганикой помогает убрать блокировку ацетилхолинэстеразы ядом) не сработал, медики Charite прекратили его давать через день и продолжили лечение атропином в течении 10 дней, чтобы подавить симптомы. На пятый день у пострадавшего началась лихорадка, которая продолжалась девять дней (лечили ее парацетамолом, метамизолом, другими антипиретиками и внешним охлаждением). Судороги и спазмы мышц продолжались до 15-го дня.

«Благоприятный исход врачам видится удивительным»

Во время нахождения в реанимации у пациента отмечались признаки системного воспаления.

«Из описания случая понятно, что его благоприятный исход врачам видится удивительным, потому что больной поступил без сопутствующей информации о проведенном лечении, кроме информации от врачей, осуществлявших транспортировку из России, и результатов анализов, выполненных в Берлине. Из имеющихся данных следовало, что больной не получал адекватного лечения и был инфицирован сразу пятью антибиотикоустойчивыми возбудителями, по-видимому, в интенсивной терапии в Омске», — прокомментировал публикацию профессор НИУ ВШЭ, доктор медицинских наук Василий Власов.

Берлинские врачи считают, что пациенту очень повезло, а решающую роль сыграли интубация и начало искусственной вентиляции легких через 2–3 часа с начала симптомов: это помогло избежать критической гипоксии (кислородного голодания тканей), при этом «начало и продолжительность терапии атропином во время первых двух дней остаются неизвестными». Также они добавляют, что, несмотря на высокий риск проникновения инородного тела в дыхательные пути, пока Навальный был без сознания, а также заражение несколькими мультирезистентными (судя по всему, больничными) штаммами бактерий Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii complex, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, благодаря курсам антибиотиков ко-тримоксазола и ванкомицина у пациента не развилась тяжелая инфекция. Компьютерная томография легких не выявила признаков легочной инфильтрации.

Пойти на поправку после отравления ему также помогло хорошее здоровье. Через три недели состояние пациента стало заметно улучшаться, а на 26-й день его перевели из отделения реанимации. Меры по нейропротекции также возымели свое действие: на контрольном визите на 55-й день неврологические и нейрофизиологические функции организма практически восстановились без признаков полинейропатии и серьезных перманентных повреждений.