Автор: Алена Макарова. Самая большая загадка пандемии COVID-19 – непредсказуемость. COVID-19 похож на игру в русскую рулетку: мы не можем предсказать, заболеет человек тяжело или легко. Кто-то не заражается после тесного контакта с больным, а кто-то попадает на ИВЛ. Тяжело болеют и умирают здоровые молодые люди, болеют и вакцинированные.

Существует слишком много факторов, которые влияют на тяжесть течения COVID-19:

1. Путь заражения вирусом. Заражение через поверхности не так опасно, а вдыхание аэрозоля повышает риск развития пневмонии.
2. Инфекционная доза. Есть суперспредеры, которые выделяют в тысячи раз больше вирусных частиц, и тесное общение с таким человеком, вероятно, ни к чему хорошему не приведет.
3. Генетические особенности (например, полиморфизмы в рецепторе АСЕ2 или белках MHC), наличие приобретенных хронических заболеваний (диабет и т.д.).
4. Конечно, иммунная защита. От инфекций нас защищает неспецифический врожденный иммунитет (натуральные киллеры, фагоциты, интерфероны, система комплемента), приобретенный гуморальный иммунитет (антитела) и приобретенный Т-клеточный иммунитет (Т-киллеры).

Главную роль в защите играет именно приобретенный иммунитет, который формируется после встречи с инфекцией или антигеном в вакцине. Именно на формирование приобретенного иммунитета и направлена вакцинация. О гуморальном и Т-клеточном иммунитете можно прочитать в статьях https://habr.com/ru/post/569316/ https://habr.com/ru/post/569292/

Наиболее протективными антителами, нейтрализующими SARS-CoV-2, являются антитела к спайк-белку (S-белку) и его RBD домену. Количественные коммерчески доступные тесты IgG к RBD Abbott II и IgG к S белку Diasorin хорошо коррелируют с нейтрализующей способностью сывороток, измеренной в тестах с живым SARS-CoV-2.

К сожалению, учесть все перечисленные факторы, чтобы предсказать индивидуальные риски вероятности заражения и тяжести протекания COVID-19, невозможно. Однако, некоторые факторы особенно важны и могут служить ориентиром для оценки индивидуального риска. Появляется все больше данных о том, что таким фактором является гуморальный иммунитет.

Какие исследования у нас есть?

1) Математические модели.

Эпидемиологическая эффективность вакцин (по данным КИ) коррелирует с уровнем нейтрализующих антител. Зависимость эффективности защиты от уровня нейтрализующих антител хорошо описывается математической моделью

2) Популяционные исследования.

Исследование 4 372 вакцинированных AstraZeneca в Великобритании (144 случаев заражения) подтвердило корреляцию между защитой от заражения SARS-CoV-2 и уровнем IgG к S белку. 80% эффективность против заражения штаммом альфа была достигнута при 264 BAU/ml Исследование 39 прорывных инфекций у 1 497 медицинских работников в Израиле (85% случаев заражения вызвано штаммом альфа) показало корреляцию уровня нейтрализующих антител с вирусной нагрузкой.

Исследование 8 758 медицинских работников (как вакцинированных, так и переболевших) во Франции также показало более высокую защиту в группе с высоким уровнем антител. В данной работе антитела измеряли в период 10 июня –10 июля 2020 тест-системой ELISA Wantai Biological Pharmacy Enterprise Co., Ltd, China; заражения отслеживали 275 дней. При значениях IgG 13 – 141 BAU/ml обеспечивалась только 12.4% защита, при значениях 141 – 1700 BAU/ml – эффективность защиты достигала 89.3%, выше 1700 BAU/ml – полная защита. Однако, данное исследование не учитывает динамику падения антител во времени. Кроме того, медицинские работники находятся в особой группе риска, постоянно контактируя с пациентами с высокой вирусной нагрузкой.

Популяционное исследование для определения защитного уровня антител для штамма дельта провел проект V1V2 https://t.me/…elf_research. В июле-сентябре 2021 г. в телеграм-группе были собраны свежие результаты анализов на антитела IgG к RBD или S-белку после болезни (в 1–2 волны) и вакцинации среди 967 жителей Москвы и Санкт-Петербурга. В течение 2 месяцев после сдачи теста заболело 49 человек. У 91,7% заболевших уровень IgG был менее 370 BAU/ml по Abbott II (P<0,05) и менее 252 ОЕ/мл по Diasorin (p<0,001). Многие участники сдавали антитела в динамике. Учитывая динамику снижения антител, реальные защитные значения на момент встречи с вирусом могли соответствовать 320 BAU/ml по Abbott II QUANT или 200 ОЕ/мл по Diasorin S1/S2. Подробнее https://v1v2.ru/…f-antibodies

О защитном значении IgG в 300 BAU/ml от заражения штаммом дельта заявил 8 ноября А. Гинцбург https://tass.ru/…tvo/12859041 В исследовании участвовали 4000 москвичей, но подробности не были озвучены.

3) Лабораторные исследования и случаи из медицинской практики.

Исследования животных и людей с дефицитом гуморального или Т-клеточного иммунитета показали, что гуморальный иммунитет защищает от COVID-19 эффективнее Т-клеточного.

Деплеция (удаление) Т-хелперов и Т-киллеров у приматов лишь незначительно увеличивало время выздоровления. Все животные с Т-клеточным дефицитом быстро поправились за счет синтеза нейтрализующих антител и были защищены от повторного заражения.

Напротив, дефицит гуморального иммунитета был связан с тяжелой формой COVID-19 и длительной персистенцией вируса в организме. Таких пациентов эффективно лечили моноклональными антителами и плазмой переболевших, содержащей антитела.

Важно отметить, что защитные значения антител, при котором заражение становится маловероятным событием, описаны и для других вирусных инфекционных заболеваний. Например, для гепатита В защитный титр IgG, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых, определен в 0,01 МЕ/ml («Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики». Н. И. Брико). Для кори защитное значение IgG составляет 120 U/ml

Почему никто не измеряет антитела?

Среди специалистов много скептиков «измерения антител». В России, в США и Европе официально пока не рекомендуется измерять уровень антител для принятия решения о необходимости вакцинации и ревакцинации. Отчасти это может быть обусловлено экономическими причинами. Стоимость анализа на антитела выше стоимости самой вакцины (в России тест IgG RBD Abbott II более 1000 руб, закупочная цена Спутника V около 900 руб). Кроме того, в большинстве стран не развита сеть коммерческих лабораторий, и анализ на антитела нельзя сдать без направления врача. Массовая сдача анализов на антитела создаст дополнительную нагрузку на и без того перегруженную систему здравоохранения. Вряд ли страховые компании поддержат такую идею.

Мы не измеряем антитела также из-за отсутствия достоверной информации о защитном значении антител и сложности интерпретации данных анализов разных тест-систем, каждая из которых измеряет антитела в своих «попугаях». Однако, первый шаг уже сделан – были введены единые международные единицы оценки уровня антител в BAU/ml. Осталось сделать второй шаг – определить защитное значение. Ин. им. Гамалеи был первым разработчиком, озвучившим необходимость ревакцинации из-за падения эффективности вакцин. Сразу вслед за ин. им. Гамалеи о необходимости ревакцинации объявили другие разработчики. Массовая ревакцинация третьей бустерной дозой была начата не только в России, но и в Израиле, Европе и США. 8 ноября А. Гинцбург впервые озвучил цифры по защитному титру антител. Последуют ли его примеру другие разработчики?

У меня 143 BAU/ml … я не защищен?

Большинство людей с уровнем IgG к RBD или S белку выше защитного значения (300–370 BAU/ml) не заразятся при встрече со штаммом дельта. Однако, все индивидуально. Если Вы будете петь караоке с суперспредером, Вы можете заболеть даже с высоким уровнем антител.

Если у Вас значения IgG значительно ниже «защитного уровня», Вы все-равно имеете защиту, которая снизит вероятность заражения. При встрече с небольшой инфекционной дозой Вы, вероятно, не заболеете. Если Ваш уровень IgG RBD = 143 BAU/ml, это не значит, что у Вас нет никакой защиты и не значит, что Вам нужно немедленно бежать на ревакцинацию через 2 месяца после первой вакцинации. Защитное значение антител от тяжелого течения, вероятно, ниже 300 BAU/ml. Грубое оценочное мнение – Diasorin 100–120 ОЕ/мл и Abbott II 100–150 BAU/ml (выше этого значения в проекте V1V2 средне-тяжелых и тяжелых случаев заражения у вакцинированных в отзывах не было). Добиться высокой защиты в этом случае можно, если носить респиратор и отказаться от посещения караоке-бара. Мне понравилась фраза м.н.с. клеточного биолога Кирилла Еремина: «300 BAU – это ориентир. Не вершина, которую необходимо покорить, с трудом или без. Ориентир. Он есть. По нему вы можете определить, где примерно находитесь».

При падении уровня антител ниже 150 BAU/ml очень желательно ревакцинироваться. Методические рекомендации предусматривают ревакцинацию через 6 месяцев, но, к сожалению, далеко не у всех людей сохраняются уровни антител выше 100 BAU/ml на протяжении этого периода. Остается соблюдать меры защиты. В обязательном порядке нужно ревакцинироваться в срок пожилым людям. Как-правило, у них снижен иммунный ответ, выше вероятность повторного заражения и прорывной инфекции после вакцинации. Около 5% людей не отвечает на вакцинацию после Спутника V, антитела не образуются. Иногда уровень антител после вакцинации чуть выше референса и исчезает уже через пару месяцев. К сожалению, у этих людей надежной защиты, скорее всего, нет (хотя возможен Т-клеточный иммунитет). Можно попробовать ревакцинироваться, не дожидаясь 6 месяцев, со справкой об отсутствии антител (возможно, через иммунологическую комиссию).

Важно отметить, что уровень антител выше 300 BAU не исключает возможности бессимптомного распространения SARS-CoV-2 (защитное значение от бессимптомной инфекции, скорее всего, выше). Нужно продолжать носить средства защиты независимо от уровня антител.