Автор: Антон Артеменко. В медицине нет ни одного вмешательства со 100-процентной вероятностью успеха. Биосистемы — это всегда вопрос рисков, некоторого хаоса, работы с недостаточной информацией и надежды на то, что организм пациента справится. Да, правильная диагностика, выбор метода и его исполнение могут снизить риски на порядки, но всегда остаётся некоторая вероятность того, что что-то пойдёт не так.

Для меня как главврача сети клиник главный вопрос состоит в том, как с этими рисками и осложнениями работают наши врачи и как они планируют вмешательства в виде сценариев, что может пойти не так на каждом шагу.

Именно отсюда растут ноги наших кросс-ревью операций, именно поэтому я настаиваю на 100-процентной честности перед пациентом даже в тех случаях, когда этого не требуется по принятой в России практике.

И именно поэтому я предоставляю расширенные гарантии на медицинские вмешательства: на некоторые — до пяти лет. Именно поэтому я даю пациенту доступ к его карточке, всем протоколам вмешательств и всем результатам исследований не по запросу, а по умолчанию: всё сразу после появления в ИТ-системах нашей клиники выгружается ему в приложение.

Так работать куда сложнее, чем имея возможность спрятать косяки. Но в самом начале работы клиники мы решили, что пациент должен иметь полный контроль над ситуацией, и это стало основополагающим принципом.

Но чтобы объяснить систему, стоящую за этими решениями, нужно начать с того, что есть четыре подхода к медицинской этике: патерналистский (когда врач почти божественен и непогрешим), инженерный (когда врач вас чинит, как механизм), контрактный и партнёрский. Эти фреймворки имеют как плюсы, так и минусы.

Четыре типа отношений врач — пациент

Роберт Витч в 1998 году предложил следующую классификацию типов этического подхода: инженерный, пастырский (патерналистский), коллегиальный и контрактный.

• Инженерный подход — это обезличенный ремонт механизма. Пациент не имеет права голоса, никак не информируется о происходящем, врач не даёт ему никакой информации, никакого выбора и просто делает свою работу. Подход — оптимально использовать имеющиеся ресурсы для достижения статистически лучшего результата на большой выборке пациентов. Метод в целом подходит в тех ситуациях, когда нужно сохранить психику врача, например, в экстренных военных госпиталях либо когда врач просто не приспособлен общаться с людьми. Когда врач-интроверт встречает пациента без сознания, метод применим на 100%. В остальных случаях внезапно выясняется, что ремонтируемый организм имеет какое-то мнение и пытается его высказать, что часто становится помехой для обеих сторон. На практике инженерный подход часто смягчается. Если вы чувствуете, что врач делает вам интересно и красиво, но для фейсбука других таких врачей это он и есть. В стоматологии мы предпочитаем не использовать этот фреймворк, поскольку наша область — это всегда про диалог с пациентом.
• Контрактный подход — это когда роль пациенту и врачу назначает некая третья сторона, например, страховая компания. В этой ситуации врач ограничен в выборе подходов, пациент — тоже. Врач делает то, что ему рекомендует стандарт, и сообщает об этом пациенту. Моральных выборов почти нет. На практике также применяется редко, поскольку так или иначе сваливается в инженерный или патерналистский подход.
• Пастырский, или патерналистский подход подразумевает, что врач непогрешим и всегда защитит. Он как сильный отец: ему хочется доверять, вся обязательства на нём, он может сделать что-то больное, но в конечном счёте полезное для вас как для пациента. На этот подход есть наибольший запрос в России, потому что пациент хочет получить от врача помощь и часто не хочет разбираться, как именно. У него есть большой плюс в том, что врач получает огромный кредит доверия. Недостаток в том, что пациент никак не участвует в процессе и не имеет никакого выбора. Это хорошо в ОМС, под вопросом — в ДМС, и совершенно точно должно ставиться под сомнение в платной медицине. У пациентов среднего и дорогого сегментов есть запрос на то, чтобы понимать, что врач делает, зачем он это делает и какой есть выбор.
• И, наконец, партнёрский подход подразумевает, что пациент — часть системы в лечении. То есть на каждом этапе работы врача он получает все объективные данные о своём здоровье, основания для применения того или иного метода вмешательства и объективную информацию о том, что будет дальше. Если врач-патерналист может уверенно сказать: «Не беспокойтесь, всё будет хорошо», то для партнёрского подхода это жёсткое табу. Можно сказать: «Риск этой процедуры — 7 % осложнений, по мировой статистике, из которых 5 % — необратимые такого-то характера». Можно добавить: «Я подберу правильные расходники и сделаю эту работу лучше других в Москве, но вы должны осознавать риск».

Мы используем партнёрско-патерналистский подход в пропорции примерно 70/30 и стремимся к партнёрскому. Это осознанный выбор, потому что он даёт возможность пациенту понимать, что происходит, и доверять нам. И это сразу же накладывает на нас очень большое количество обязательств, часть из которых — неприятные.